房颤是临床上最常见的心律失常，抗凝治疗、心率控制、节律控制和生活方式干预是房颤管理的四大策略。心率控制是缓解房颤相关症状的主要治疗手段，且可改善血流动力学，防止心衰发生。前段时间，在第32届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2021）上，来自上海第一人民医院的刘少稳教授进行了题为“房颤患者的心率管理”的精彩演讲。现将部分要点整理如下，以飨读者。

　　图1 房颤患者心率和节律控制流程图

　　心率控制 vs 节律控制

　　在过去20年，关于心率控制和节律控制的争议从未停止。从理论上讲，房颤是一种心律失常，如果节律控制能控制好，让患者不再发生房颤，则当然是最优策略。然而，由于节律控制的手段有限，且无论是药物还是导管消融在成功率等方面都存在一定的问题。因此，关于节律和心率控制的研究并没有得出节律还是心率控制更优。

　　2002年发表的AFFIRM研究未能证实节律控制可降低房颤患者的死亡率，此后心室率控制成为房颤治疗的主导策略。

　　之后，EAST-AFNET4 中华活血龙是热性还是凉性研究发布，其明确指出早期节律控制可改善房颤患者的预后，此后房颤的节律控制再次成为主导。

　　尽管AFFIRM研究影响广泛，但在目前看来仍存在很多问题。与EAST-AFNET4研究相比其存在多个方面的不同。

　　入选患者不同：AFFIRM研究入选了房颤患者，EAST-AFNET4研究入选了早期房颤患者。

　　用药差异：AFFIRM研究中主要应用了胺碘酮、索他洛尔；EAST-AFNET4研究主要应用了氟卡尼和决奈达隆。目前，已证实决奈达隆可改善房颤患者的预后，但不用于心衰合并房颤患者。

　　此外，在EAST-AFNET4研究中有20%的节律控制组患者应用了射频消融，抗凝的比例也更高。

　　事件发生率差异：在AFFIRM研究进行的年代，事件发生率非常高。

　　此后，RACE II研究发布，研究证实，与宽松的心室率控制（＜110次/分）相比，严格心室率控制（＜80次/分）反而会提高复合事件终点的发生率，并未给患者带来进一步的获益。

　　基于此，临床医生倾向于采用“自由放任策略，宽松心率控制”的原则来进行心室率管理。

　　总体而言，尽管存在如此多的问题，但心率控制依然是房颤药物治疗的基本策略，心率控制应贯穿房颤的整个治疗过程。

　　如何选择心率控制药物？

　　目前，主要基于的患者心功能情况来选择用药，如图2所示。

　　图2 房颤患者长期心室率控制的原则

　　1.β受体阻滞剂

　　目前在临床上，可用的β受体阻滞剂有三种：美托洛尔、比索洛尔和普萘洛尔。

　　（1）美托洛尔

　　美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，口服，12.5-100mg bid；缓释片 23.75～95 mg qd。静脉应用5 mg稀释后5min静注，必要时5min后重复注射。

　　副作用有失眠、肢端发冷、腹胀或便秘等。

　　（2）比索洛尔

　　比索洛尔也是一种选择性β1受体阻滞剂，口服，2.5～10 mg qd。

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　　副作用为失眠、肢端发冷、腹胀或便秘等。

　　（3）普萘洛尔

　　普萘洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，口服，10 mg，一日3/4次，无效时每日总量可增至100 mg。

　　副作用为消化道反应、心动过缓、传导阻滞、低血压及哮喘等。目前，除甲亢患者外几乎不用。

　　在房颤合并心衰的患者中，β受体阻滞剂仍为首选，但其并不能改善预后。

　　2.非二氢吡啶类CCB

　　（1）维拉中华活血龙多少钱一盒 帕米

　　40～80 mg，一日3次，口服。静脉应用时，每次5～10 mg，稀释后于5～10 min静注，无效时30 min后可重复。

　　副作用有头晕、头痛和消化道反应，静注时可致窦性停搏、心动过缓、房室传导阻滞、低血压等。

　　（2）地尔硫

　　与维拉帕米相似，地尔硫的作用较弱，副作用较轻。应用剂量为30～60 mg，每日3次，口服。静脉应用每次75～150 μg/kg，稀释后静注。

　　主要副作用有眩晕、口干、心动过缓和低血压等。

　　3.洋地黄

　　在合并心衰的患者中，洋地黄是一种主要的药物。有研究提示其可增加死亡率，虽然相关研究均不是随机对照研究，但应用洋地黄时应该注意。

　　《2020ESC房颤诊断与管理指南》中给出的心室率控制相关的推荐，如表1所示。

　　表1 心室率控制的推荐意见

　　4.CRT+阻断房室结

　　心衰合并房颤的患者可使用阻断房室结+心脏再同步治疗（CRT）的手段。N Engl J Med发表的一篇前瞻性、随机对照研究显示，对于射血分数减低的心衰（HFrEF）患者，无论是在生活质量、6min步行试验，还是在LVEF改善方面，导管消融治疗均显著优于阻断房室结+CRT治疗。

　　图3 导管消融优于阻断房室结+CRT治疗

　　然而，近期EHJ发表的一篇研究显示，对于心衰患者而言，CRT+阻断房室结显著优于药物治疗。亚组分析显示，无论患者的LVEF大于还是小于35%，中华龙活血龙阻断房室结+CRT均有效。

　　图4 阻断房室结+CRT优于药物治疗

　　运动或可改善房颤患者的结局

　　挪威HUNT 3研究显示，与不运动的房颤患者相比，运动达标（每周进行150 min中等强度运动/75 min的高强香港中华活血龙度运动）的房颤患者的全因死亡风险降低45%，心血管死亡风险降低46%。

　　此外，研究还发现，使用运动手表评估运动强度与房颤复发概率、卒中发病率均显著相关，且推荐的运动时间与指南推荐的150 min一致，运动过多或过少均不能使患者获益。

　　结语

　　心室率控制是房颤治疗的基础和核心策略，房颤可单独或与节律控制策略同时应用。

　　在多数情况下，宽松心率控制与严格心率控制的有效性相近。

　　根据患者心功能和基础疾病情况选择合适的药物或联合应用不同类型的药物控制房颤患者的心室率。

　　药物控制心室率不满意时可行节律控制或房室结消融植入起搏器。

　　房颤伴心衰患者在完成房室结消融后应选择心脏生理性起搏。