终末期糖尿病肾脏病患者较为常见，其包含两种情况。一是由糖尿病引起的终末期肾病，又称之为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病并非终末期肾病的病因，称之为合并糖尿病的终末期肾病。此外，终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗的心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的风险高、治疗时血糖波动大、管理难度大。

　　因此，中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》上发表了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，以期能引起广大肾内科医师重视，不断提高治疗水平。本文将介绍有关肾移植的部分内容。

　　一、肾移植术前评估

　　1.终末期糖尿病肾脏病患者在进行肾移植前评估时，应注意心脏评估、外周血管评估和感染评估

　　心血管疾病是糖尿病患者肾移植后死亡的常见原因，移植后早期不良心血管事件的发生率高。在进行肾移植评估的无症状糖尿病患者中，心血管疾病的患病率为33%~50%。对等待移植的糖尿病患者进行冠心病筛查，探查可治疗的心脏疾中华活血龙嘉禾有卖吗病，可降低等待移植期间及移植后的并发症发病率和/或病死率。此外，冠心病评估还可能发现因严重心脏疾病而预期寿命有限的患者，此类患者不宜进行移植。

　　目前，临床尚不明确糖尿病肾移植受者的最佳评估方法，常用的评估方法包括询问病史、体格检查、心电图、心脏彩超及胸部影像学。存在冠心病症状和/或体征或有心肌梗死病史的糖尿病患者，除近期成功血运重建外可进行心脏导管手术。所有未行初始冠状动脉造影筛查的糖尿病患者，都需进行多巴酚丁胺负荷超声心动图筛查。如果筛查结果为阳性，可与心脏专科医生共同决定是否继续进行血管造影或外科手术。

　　此外，可采用非增强腹盆腔CT，对45岁以上或股动脉搏动较弱或有证据表明其他部位有血管性疾病（例如冠心病或脑血管病）的糖尿病患者进行筛查。外周血管性疾病在终末期糖尿病肾脏病患者中常见，可能导致移植肾脏不能成功吻合。

　　终末期糖尿病肾脏病患者在移植术前应重视真菌、病毒感染风险，否则术后重症感染致死率极高，其中腹膜透析患者应尤其重视，腹腔真菌潜在感染在应用免疫抑制剂后，真菌侵袭性感染移植肾血管，进而导致大出血的情况时有发生。

　　一项研究纳入了29 966例肾移植受者，其中42%的患者在移植前存有糖尿病病史，研究发现与无糖尿病的患者相比，移植前有糖尿病的患者发生住院感染的风险高了43%。对于存有尿液的患者应进行尿培养、尿常规、尿液病毒学PCR监测，无尿患者应完善血中细菌、真菌及病毒指标筛查。

　　2.终末期糖尿病肾脏病肾移植围术中华活血龙对痛风有效吗期血糖管理，建议多数糖尿病患者围手术期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L

　　手术应激可使血糖急剧升高，术后管理难度的增加，亦是术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。目前尚无针对肾移植围手术期血糖管理的直接证据。参考糖尿病患者围手术期血糖管理方案，对多数糖尿病肾移植患者，建议术前血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。对低血糖高危患者可制定个体化血糖控制目标。

　　移植后初期，血糖控制可能急剧恶化，部分原因是类固醇及其他免疫抑制药物导致的胰岛素抵抗增加及胰岛素分泌受损。对不能进食的患者，可仅给予基础胰岛素；对可正常进餐者，推荐给予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。

　　二、肾移植方式

　　建议终末期糖尿病肾脏病患者有条件时行胰-肾联合移植术，可同时移植，也可在肾移植后进行胰腺移植。

　　胰腺移植通常在1型糖尿病患者中进行，但也在部分2型糖尿病患者和胰腺外分泌功能衰竭（如因良性疾病行胰切除术）的患者中实施。移植后患者的血糖可基本正常且不依赖胰岛素，从而改善生活质量、减缓糖尿病微血管和大血管并发症的进展。

　　评估胰肾移植候选人时需考虑的因素包括年龄、胰岛素需要量、糖尿病相关并发症及其严重程度、其他合并症（特别是心血管疾病）。同时应注意同侧和非同侧术式的调整，术后胰瘘、胰腺炎等外科并发症以及术后抗排斥方案调整。

　　三、肾移植后血糖控制情况急剧恶化

　　在移植后初期，血糖控制情况可能会急剧恶化，部分原因为糖皮质激素及其他免疫抑制药物导致的胰岛素抵抗增加及胰岛素分泌受损。此外，肾移植后经常发生的体重增加，可能会增加血糖控制恶化的风险。移植前后密切注意营养状况，有助于缓解移植后体重增加和改善血糖控制。

　　一项纳入1983—2012年接受胰肾移植（n=256）或活体供肾移植（n=230）的486例1型糖尿病患者的研究发现，血糖控制对长期结局具有重要影响。

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　　一项纳入173例肾移植受者的研究显示，糖皮质激素剂量与餐后2 h血糖水平有显著关联，其剂量每增加0.01 mg/（kg·d），肾移植后新发糖尿病的风险就增加5%。此外，环孢素和他克莫司都能增加肾移植后新发糖尿病的风险，他克莫司的致糖尿病风险大于环孢素。

　　四、肾移植患者营养治疗实施方案

　　1.蛋白质摄入

　　肾脏移植术后应根据患者肾小球滤过率的变化适当调整蛋白摄入量，并可补充复方α-酮酸制剂0.12 g/（kg·d）。

　　2.能量摄入

　　根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、质量状况目标、肾小球滤过率变化、合并疾病或炎症情况，摄入25~35 kcal/（kg·d）能量，以维持正常的营养状态。

　　参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志，2022，38（1）：62-75.