随着低剂量计算机断层扫描的普及，有心脏病的人可以吃中华活血龙吗肺癌的检出率逐年升高，多原发肺癌的检出率也逐步上升。多原发肺癌（multiple primary lung cancer, MPLC）是指肺癌患者出现两个及以上原发病灶。

　　当下，临床医生对多原发肺癌的认知和诊疗方法尚不统一，本文结合一例罕见的三种组织类型多原发肺癌，加深临床医生对此类患者诊治的认识。

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　　多原发肺癌的概念

　　自 Beyreuther 于 1924 年发表了第 1 例 MPLC 以来，临床开始关注 MPLC。MPLC 是指在肺内同时或先后发现 2 个或 2 个以上原发性肺癌病灶，而这些病灶不仅在中华活血龙 香港福寿堂 解剖上是分离的，在起源上也是独立的。

　　1975 年，Martini 和 Melamed 根据术前影像资料及手术结果将 MPLC 分为同时性多原发肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，sMPLC）与异时性多原发肺癌（metachronous multiple primary lung cancer，mMPLC）。

　　同时性多原发肺癌（sMLPC）一般指同一时间发现两种不同组织类型的肺癌或肺癌治疗两年内再次发生同种类型的肺癌，占新发肺癌的比例为 0.8%～14.5%；而异时性多原发肺癌（mMLPC）的发病情况具有时间累积效应，根据第一原发肺癌的治疗时间，每患者年发生第二处原发肺癌的风险为 1%～3%，多原发肺癌发生的危险因素包括吸烟、家族史等。

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　　病例资料

　　2018 年 12 月，一名 76 岁男性因肺肿块被转诊。他是一个吸烟者（30 包年间断性吸烟）和 30 年的停车场服务员。该患者的直系亲属均无肺癌病史。该患者存在慢性阻塞性肺病并且使用支气管扩张剂。

　　CT 扫描显示右肺上叶（RUL）有一个 1.4 cm×1.3 中华活血龙水蜜丸 多少钱cm 的肿块 (图 1a）和右肺下叶（RLL）肿块样实变（图 1b ) 。CT 引导下经皮穿刺活检（PCNB）对 RUL 肿块的组织病理学检查显示为腺癌（ADC）（图 2a-c)，超声引导下经支气管穿刺活检（EBUS-TBNB）和 FDG-PET 检查确定临床分期为 cT1bN0M0。

　　FDG-PET 扫描显示右肺下叶肿块未见代谢增高。肺功能 FEV1 是预测值的 56%。我们计划对右肺上叶癌进行肺叶切除术，并对右肺下叶肿块进行随访。然而，该患者拒绝手术治疗，并于 2019 年 1 月接受了针对右肺上叶癌的立体定向放射手术（SRS）治疗。

　　2019 年 11 月随访胸部 CT 及 FDG-PET 扫描显示右肺下叶肿块样实变未见任何变化。2020 年 6 月，胸部 CT 扫描发现右肺下叶肿块样实变增加 (图 1c ) 。

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　　我们对右肺下叶肿块进行 PCNB 检查，并进行组织学检查检查发现炭疽杆菌。5 个月后，右肺下叶的肿块成分进一步增加 (图 1d），并且在右肺下叶的外围出现了一个新的囊性结节 (图 1e)。

　　随后我们在相同的右肺下叶肿块上再次进 PCNB(图 1d），组织学检查显示鳞状细胞癌（SCC）(图 2 d-f ) 。在 FDG-PET 扫描上，除右肺下叶周围新结节的高代谢外，其余均无转移 (图 1e）。

　　由于囊性改变我们不能对新的周围结节进行活检 (图 1e）。我们通过 EBUS-TBNB 和 PET 扫描得出右肺下叶 SCC 的临床分期为 cT3N0M0。2021 年 2 月我们分别对右肺下叶两个病灶进行 SRS 治疗。?

　　随后，我们进行了胸部 CT 扫描进行随访。右肺下叶 SCC 诊断后 5 个月后，在左肺下叶（LLL）出现一个新的结节 (图 1 f , g ) 。2 个月后，左肺下叶结节进一步增大 (图 1 h ) 。

　　支气管镜检查显示左肺下叶前基段支气管完全梗阻 (图 1i ) 。支气管活检和 EBUS-TBNB 的组织学检查显示小细胞肺癌（SCLC）（图 2 g-i ) ，临床分期为局限期。患者接受化疗（依托泊苷/卡铂），同时进行胸部放射治疗。

　　图1

　　图2

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　　讨论分析

　　吸烟是患肺癌的一个重点危险因素。停车场服务员暴露在废气中，包括燃料中的致癌物。吸烟和慢性阻塞性肺病是 MPLC 的独立危险因素。PLC 增加了 MPLC 的风险，尽管是 IA 期肺癌。我们认为，该患者除了吸烟、慢性阻塞性肺病和 PLC 外，还接触废气的历史导致了异时性 MPLC。

　　在诊断方面，在右肺上叶肿块首次诊断 ADC 时，我们讨论了右肺下叶肿块为肺癌的可能性，并决定根据 PET-CT 扫描结果采用多学科方法进行随访。

　　不幸的是，18 个月后，PCNB 右肺下叶肿块的组织学检查显示没有癌症。5 个月后（右肺上叶 ADC 治疗 23 个月后），对右肺下叶肿块重复 PCNB 显示 SCC。左肺下叶的第三个 SCLC 在治疗 29 个月后才出现。

　　及时的 CT 扫描进行监测对于 PLC 患者早期诊断异时性 MPLC 至关重要，甚至可以中华活血龙改善 MPLC 的预后。

　　我们认为右肺上叶 ADC 和第二个右肺下叶 SCC 是同时性 MPLC；因此，第三个左肺下叶 SCLC 可能是异时性 MPCL。这三种不同类型的 MPLC 都不是 PLC 的组织细胞学转化，而是由三种不同的组织学发展而来。

　　随着分子生物学和二代测序（next generation sequencing，NGS）技术的发展，美国胸科医师协会（american college of chest physicians，ACCP）将分子遗传特征纳入 MPLC 的诊断标准。

　　2016 年国际肺癌研究协会（international association for the study of lung cancer，IASLC）采用综合组织学评估（comprehensive histologic assessment，CHA）的方法，并建议结合肿瘤影像学表现、组织亚型、细胞形态、生长方式、转移情况以及分子遗传学特征等进行综合分析，最好通过多学科会诊来诊断 MPLC。

　　IASLC 标准分为术前临床标准与术后病理标准两部分，更有利于临床医师术前评估患者，根据评估结果决定患者的治疗方案。

　　对多发肺原发癌的治疗，目前相关高质量的研究较少。大多数多原发肺癌表现为多发磨玻璃样病灶，手术是处理多原发肺癌主要和最有效的手段。

　　术前 PET-CT 和/或头颅磁共振成像、腹部 CT 及骨扫描可用于排除远处转移，胸部 CT、支气管镜或纵隔镜评估纵隔淋巴结情况，手术方式及手术时机的确定主要根据病灶位置、影像特征和患者心肺功能确定，术前进行多学科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）讨论共同制定个体化治疗方案。

　　对于不能手术的早期 NSCLC，SRS 治疗原发性肿瘤控制率为97.6%。最新研究发现，即使在 IA 期肺癌中，放疗发生异时性 MPLC 的风险也比非放疗更低。

　　在接受放疗的单独 PLC 幸存者中，异时性 MPLC 的发生率在 1 年为 0.5%，5 年为 2.28%，低于非放疗组。基于这些数据，我们假设 SRS 可能不会诱导我们的患者发生异时性 MPLC。

　　因此，未知的易感遗传因素、吸烟和废气可能导致了三种肺癌的发展。该患者有吸烟及职业暴露，因此，汽车尾气可能是在该患者中很容易被忽视的异时性 MPLC 的另一个主要危险因素。

　　审核专家

　　专家点评

　　多原发肺癌 (MPLC) 是一种相对不常见疾病，但看似越来越多。这可能是由于当代所用筛查策略和患者生存改善，发生新发原发性肺癌的机会随之增加。?

　　多原发肺癌 (MPLC) 各个病灶之间的病理类型可能相同，也有可能不同，大多数 MPLC 患者具有不同的突变背景，表明其具有独立的克隆起源，由不同的分子事件驱动，因此每个病灶都是一种单独的临床疾病，需要分别对待。

　　多原发肺癌 (MPLC) 治疗上需要多学科小组的细心协调和仔细评估，包括对影像学检查、病理学的仔细评估以及由胸外科医生进行手术切除评估。

　　所有 MPLC 患者的治疗均应考虑以治愈为目的。分期是 MPLC 切除后总生存 (OS) 的最重要预测指标。如果可行，外科切除目前是标准治疗方案。

　　首选按照标准原则进行手术切除，即进行解剖性肺叶切除术或者肺段切除术。经恰当心肺功能测试后显示手术风险高的患者，或可能需要治疗其他病灶的患者，可考虑对 1 个或潜在多个病灶进行确定性非手术局部治疗，特别是立体定向体部放射治疗 (SBRT)。

　　对于已行切除同时性原发灶的患者，应根据分期最高的病灶决定是否进行基于铂类的辅助治疗。对于同时性或者异时性Ⅱ期或Ⅲ期非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者，根据在单个病灶切除术后患者中已观察到的生存获益，均应考虑进行术后辅助治疗包括靶向、免疫或者化疗。

　　多中心原发性肺癌的预后与诸多因素相关，例如肿瘤分期、病理类型及治疗方式等。随着医学技术的发展，影像学检查及肿瘤标志物的筛查均可帮助早期发现肿瘤，即使是多中心肺癌，只要早期发现、及时手术和治疗，同样能获得较好的远期预后。

　　参考文献

　　[1] Choi Hye Sook,?Sung Ji-Youn. Triple primary lung cancer: a case report[J].?BMC Pulm Med, 2022, 22: 318.

　　[2] 上海市医学会胸外科专科分会，上海市医师协会胸外科医师分会，普胸外科临床能力促进与提升专科联盟. 多原发早期肺癌诊疗专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(12).

　　[3] 温敬利, 王馨雨, 顾书君, 等. 多原发肺癌临床诊治进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 826-834.