很多病友在一发现肺上有问题的时候，往往并不是肺癌最早期，中华活血龙是什么药胸部CT上肺门和纵隔淋巴结都有肿大了，或者做完PET-CT后发现淋巴结代谢增高，考虑转移。临床上，如果考虑同侧纵隔淋巴结转移，即N2站转移，且没有远处转移的话，分期为III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手术无法切除，治疗首选同步放化疗+序贯免疫治疗。本文主要针对临床常见的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治疗选择做简单科普。

　　胸部淋巴结图谱，中间红圈是纵隔淋巴结区域

　　首先，目前公认的是，IIIA-N2期肺癌具体治疗方案应由包含外科、肿瘤内科和放疗科医生在内的多学科团队讨论（MDT）决定。从治疗角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的异质性，也就是说同是IIIA期，病人与病人之间的情况却并很不一样，治疗方案区别很大。如下图，IIIA期包括了术前未见淋巴结肿大、术后偶然发现的N2淋巴结转移，到单站N2转移，再到多站广泛N2转移。因此，即使是简单的ⅢA-N2期，其概念也仍然太过宽泛，需要把ⅢA-N2再分类。

　　IIIA-N2期患者具有高度异质性。（引自 ATORG专家共识，J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）

　　然而，IIIA-N2再分类目前没有统一标准。美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国胸科医师学院（ACCP）与欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南/共识的划分标准有所不同（表1）。术前确诊的ⅢA-N2期，其治疗策略取决于N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。虽然不同指南或共识的具体标准不同，但总体上建议类似：对于巨块、多站或呈融合浸润状态的N2淋巴结转移，预期无法根治性切除，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固，手术不作为主要治疗手段。其依据是有诸多不足和争议的EORTC 08941研究，主要结论是无法完整切除的N2期NSCLC经过新辅助化疗后仍难以完全切除（完全切除率仅50%），手术效果甚至不能比单纯放疗更有优势。

　　不同指南的IIIA-N2肺癌划分标准

　　对于可手术切除的IIIA-N2期患者，即技术上可切除（ESMO共识）、淋巴结孤立非融合（ACCP指南）、单站非巨块（NCCN指南）的患者，目前的推荐主要有两种：①根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗。②根治性同步放化疗。

　　为什么会推荐手术或不手术的两种截然不同的策略呢？因为目前针对IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，从总生存的角度讲，“化疗+手术”、“化疗+放疗”和“化疗+放疗+手术”三种策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治疗框架可总结为下图，手术与放疗没有明确优劣，也没有明显的协同。对于可手术的IIIA-N2期患者，NCCN指南将根治性同步放化疗列为1类推荐，而ACCP指南和我国CSCO指南对于根治性同步放化疗和诱导治疗后手术作为同等香港中华活血龙多少钱程度的推荐（1A）。

　　现有可切除IIIA-N2期NSCLC治疗主要RCT研究总结

　　没有统一的“可切除”的定义和“不分伯仲”的治疗策略也导致了各国IIIA-N2指南的诸多差异，如下图。

　　国际多国IIIA-N2期NSCLC指南。Pot.:可切除性；RT: 放疗；NP: 无倾向；S: 手术；LN: 淋巴结

　　近年来靶向治疗、免疫治疗的长足进步，给IIIA-N2领域带来了新的治疗选择和启示：PACIFIC研究证实了在不可切除III期NSCLC同步放化疗后给予PD-L1抑制剂，可以改善患者的总生存，已获各大指南认可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究证实了在部分EGFR基因突变阳性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中辅助靶向治疗带来了显著无进展生存期获益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR阳性IIIA-N2患者中进行了新辅助及辅助靶向治疗的有益尝试；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究为代表的新辅助免疫治疗、新辅助免疫及化疗、新辅助联合免疫诱导治疗，也凭借其傲人的主要病理缓解率（MPR）蓄势待发；辅助免疫治疗、同步放化疗后维持靶向治疗等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治疗和免疫治疗的相关研究因为总生存数据尚不成熟，或缺乏大型III期临床试验结果，尚未真正改变当前IIIA-N2患者的治疗格局。

　　小结一下，IIIA-N2治疗模式或许是肺癌领域最具争论的话题，需要由经验丰富的多学科团队根据患者淋巴结转移状态等综合评估“可切除性”。对于不可手术患者，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固；对于可手术者，可考虑根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗，或根治性同步放化疗。（李浩 北京大学人民医院胸外科）